ข่าวสารจุฬาฯ

แบบแสดงความยินยอมและลงข้อมูลการฉีดวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)

นิสิตและบุคลากร จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ที่มีความประสงค์ที่จะรับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ณ ศูนย์บริการวัคซีน จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

หมายเหตุ : สำหรับวัคซีนเข็มที่ 1

– โปรดพิมพ์แบบฟอร์มเอกสารยินยอมฯ และกรอกข้อมูลหน้าแรก (พิมพ์หน้า-หลังในแผ่นเดียวกัน) เพื่อความรวดเร็ว 

– วันนัดให้นำแบบฟอร์ม บัตรประชาชนตัวจริง และปากกาส่วนตัวมาด้วย

– การเตรียมตัวสำหรับการฉีดวัคซีน

• นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ

• สวมเสื้อแขนสั้นหรือเสื้อที่พับแขนเสื้อได้สะดวก กรณีผมยาวควรรวบผม

• แจ้งแพทย์หากมีโรคประจำตัว มีประวัติแพ้ หรือมีภูมิคุ้มกันต่ำ

– หลังจากฉีดวัคซีนเสร็จแล้ว โปรดดาวน์โหลดแอปพลิเคชันหมอพร้อมเพื่อความสะดวก

Android : https://bit.ly/2R7ee6A

iOS : https://apple.co/3eEC0ie


แบบแสดงความยินยอมและลงช้อมูลการฉีดวัคซีน

ตัวอย่าง


ตัวอย่าง

แบบแสดงความยินยอมและลงข้อมูลการฉีดวัคซีนเข็ม 2

จุฬาฯ เป็นที่ที่เราได้มาพบตัวเองจริงๆ และเป็นช่วงเวลาที่สนุกที่สุด

คุณรสสุคนธ์ กองเกตุ (ครูเงาะ) นิสิตเก่า คณะนิเทศศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

เว็บไซต์นี้ใช้คุกกี้ เพื่อมอบประสบการณ์การใช้งานที่ดีให้กับท่าน และเพื่อพัฒนาคุณภาพการให้บริการเว็บไซต์ที่ตรงต่อความต้องการของท่านมากยิ่งขึ้น ท่านสามารถทราบรายละเอียดเกี่ยวกับคุกกี้ได้ที่ นโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล และท่านสามารถจัดการความเป็นส่วนตัวของคุณได้เองโดยคลิกที่ ตั้งค่า

ตั้งค่าความเป็นส่วนตัว

ท่านสามารถเลือกการตั้งค่าคุกกี้โดยเปิด/ปิด คุกกี้ในแต่ละประเภทได้ตามความต้องการ ยกเว้น คุกกี้ที่จำเป็น

อนุญาตทั้งหมด
จัดการความเป็นส่วนตัว
  • คุกกี้ที่จำเป็น
    เปิดใช้งานตลอด

    ประเภทของคุกกี้ที่มีความจำเป็นสำหรับการทำงานของเว็บไซต์ เพื่อให้ท่านสามารถใช้เว็บไซต์ได้อย่างเป็นปกติ ท่านไม่สามารถปิดการทำงานของคุกกี้นี้ในระบบเว็บไซต์ของเราได้

  • คุกกี้เพื่อการวิเคราะห์

    คุกกี้ประเภทนี้จะทำการเก็บข้อมูลพฤติกรรมการใช้งานเว็บไซต์ของท่าน โดยมีจุดประสงค์คือนำข้อมูลมาวิเคราะห์เพื่อปรับปรุงและพัฒนาเว็บไซต์ให้มีคุณภาพ และสร้างประสบการณ์ที่ดีกับผู้ใช้งาน เพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุด หากท่านไม่ยินยอมให้เราใช้คุกกี้นี้ เราอาจไม่สามารถวัดผลเพื่อการปรับปรุงและพัฒนาเว็บไซต์ให้ดีขึ้นได้
    รายละเอียดคุกกี้

บันทึกการตั้งค่า