แบบแสดงความยินยอมและลงข้อมูลการฉีดวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)

นิสิตและบุคลากร จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ที่มีความประสงค์ที่จะรับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ณ ศูนย์บริการวัคซีน จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

หมายเหตุ : สำหรับวัคซีนเข็มที่ 1

– โปรดพิมพ์แบบฟอร์มเอกสารยินยอมฯ และกรอกข้อมูลหน้าแรก (พิมพ์หน้า-หลังในแผ่นเดียวกัน) เพื่อความรวดเร็ว 

– วันนัดให้นำแบบฟอร์ม บัตรประชาชนตัวจริง และปากกาส่วนตัวมาด้วย

– การเตรียมตัวสำหรับการฉีดวัคซีน

• นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ

• สวมเสื้อแขนสั้นหรือเสื้อที่พับแขนเสื้อได้สะดวก กรณีผมยาวควรรวบผม

• แจ้งแพทย์หากมีโรคประจำตัว มีประวัติแพ้ หรือมีภูมิคุ้มกันต่ำ

– หลังจากฉีดวัคซีนเสร็จแล้ว โปรดดาวน์โหลดแอปพลิเคชันหมอพร้อมเพื่อความสะดวก

Android : https://bit.ly/2R7ee6A

iOS : https://apple.co/3eEC0ie

แบบแสดงความยินยอมและลงช้อมูลการฉีดวัคซีน

ตัวอย่าง

ตัวอย่าง

แบบแสดงความยินยอมและลงข้อมูลการฉีดวัคซีนเข็ม 2

• Facebook
• Twitter
• Line